Negativa de Cobertura pelo Plano: O Que Fazer?
Como médico, você enfrenta diariamente a burocracia das operadoras para garantir o tratamento dos seus pacientes. Mas a situação se torna ainda mais crítica quando a negativa de cobertura pelo plano atinge você ou sua família.
Ninguém entende melhor a necessidade clínica do que você, o que torna a recusa administrativa ainda mais frustrante. Neste artigo, vamos explicar os motivos legais para uma negativa, o passo a passo para contestá-la e como evitar contratos que deixam brechas para esse tipo de problema.
Por Que a Negativa Acontece?
Muitas vezes, a recusa não é apenas má vontade da operadora, mas uma questão contratual ou regulatória que pode ser contestada.
As negativas geralmente se baseiam em três pilares:
- Carência Contratual: O prazo de espera ainda não foi cumprido.
- Rol da ANS e DUT: O procedimento não consta na lista obrigatória ou não preenche as Diretrizes de Utilização.
- Divergência Médica: A auditoria do plano discorda da conduta indicada.
>> Entenda em detalhes como funcionam os Prazos de Carência
O Rol da ANS e as Diretrizes de Utilização (DUT)
Para que a operadora seja obrigada a cobrir, o procedimento deve estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Além disso, existem as DUTs (Diretrizes de Utilização). São critérios técnicos que o paciente deve preencher para ter direito ao exame ou cirurgia.
Exemplo Prático:
Uma cirurgia bariátrica só é coberta se o paciente tiver IMC acima de 40 (ou 35 com comorbidades) e falha no tratamento clínico por dois anos. Se o laudo não explicitar isso, a negativa é quase certa.
Tabela: Principais Motivos de Negativa e Como Agir
Abaixo, resumimos as causas mais frequentes de recusa e a solução imediata:
| Motivo da Negativa | O que Significa | Como Reverter / Agir |
| Em Carência | Você ainda não cumpriu o tempo de espera. | Se for urgência/emergência, a cobertura é obrigatória após 24h. |
| Fora do Rol ANS | Procedimento não listado pela Agência. | Verificar se há jurisprudência favorável ou pedir reanálise com base na Lei 14.454/22. |
| Não atende DUT | Não preenche os critérios técnicos. | Refazer o laudo médico detalhando o quadro clínico com precisão. |
| Doença Preexistente | Omissão na declaração de saúde. | Se comprovada má-fé, pode haver exclusão. Caso contrário, aplica-se a CPT (24 meses). |
| Rede Não Credenciada | Hospital/Médico fora da cobertura. | Se não houver prestador habilitado na rede, o plano deve garantir o atendimento ou reembolso. |
O Passo a Passo da Contestação
Se você recebeu uma negativa, siga este roteiro antes de acionar a via judicial:
- Solicite a Negativa por Escrito: É seu direito receber o motivo detalhado em linguagem clara em até 24 horas.
- Peça Reanálise: Envie um relatório médico complementar justificando a urgência e a adequação à DUT.
- Abra uma NIP na ANS: A Notificação de Intermediação Preliminar é uma reclamação formal que obriga a operadora a responder rapidamente sob pena de multa.
A Importância de Escolher o Plano Certo
Muitas negativas ocorrem devido a contratos limitados ou operadoras com histórico ruim de aprovação. Para a classe médica, existem opções mais robustas.
Planos de Saúde para Médicos (Coletivos por Adesão)
Ao contratar um Plano de Saúde para Médicos, você adere a apólices negociadas por entidades fortes. Isso geralmente garante um canal de atendimento mais assertivo e menos burocracia na liberação de guias.
A Segurança dos Planos via APM e CRM
Os Planos de Saúde para Inscritos na APM e os Planos de Saúde para Inscritos no CRM costumam ter redes credenciadas de excelência (hospitais “top de linha”).
Nessas instituições, o fluxo de autorização costuma ser automatizado e mais fluido, reduzindo drasticamente o índice de negativas injustificadas por falhas de comunicação.
>> Portabilidade para um plano com melhor aprovação
Perguntas Frequentes (FAQ)
Tire suas dúvidas sobre os direitos do beneficiário em caso de recusa.
Qual o prazo para o plano responder uma solicitação?
Para procedimentos de alta complexidade, o prazo é de até 21 dias úteis. Para consultas básicas, até 7 dias úteis. Se o plano não responder nesse prazo, considera-se abusivo.
O plano pode negar atendimento de urgência na carência?
Não. Após 24 horas da contratação, qualquer caso classificado como urgência (risco de vida ou lesão irreparável) deve ser coberto para estabilização do paciente. Negar isso é infração grave.
Posso processar o plano por negativa de cobertura?
Sim. Se a negativa for indevida (abusiva), o beneficiário pode entrar com uma ação judicial para obter uma liminar (ordem provisória) garantindo o tratamento, além de pleitear danos morais em situações de sofrimento.
Conclusão
A negativa de cobertura pelo plano é um obstáculo que pode ser superado com conhecimento técnico e os parceiros certos. Muitas vezes, a solução está em documentar corretamente o pedido médico ou acionar a ANS.
Porém, a melhor defesa é a prevenção. Ter um contrato sólido, desenhado para a sua categoria profissional, evita dores de cabeça futuras.
Os planos vinculados ao CRM e APM oferecem não apenas preços diferenciados, mas uma segurança assistencial superior.
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