Como calcular o reembolso do plano de saúde: Guia Prático
Você, médico, sabe melhor do que ninguém que a medicina de excelência muitas vezes está fora das redes credenciadas padrão. Seja para o seu tratamento pessoal ou de sua família, a liberdade de escolher um especialista de confiança (Livre Escolha) é inegociável. Porém, entender a devolução desses valores é um desafio até para quem é da área.
A boa notícia é que desmistificar essa conta é mais simples do que parece. Neste artigo, vamos ensinar como calcular o reembolso do plano de saúde de forma assertiva, explicando o que são os misteriosos “múltiplos” e como garantir que o valor devolvido pela operadora seja justo.
Nas próximas linhas, apresentaremos a fórmula exata e uma tabela prática para você nunca mais ter dúvidas ao solicitar seu reembolso.
Entendendo a Base do Cálculo: A Unidade de Reembolso
Diferente do que muitos pensam, o reembolso não é baseado no valor que você pagou na consulta particular, mas sim em uma tabela de referência interna da seguradora.
Para fazer o cálculo, você precisa de duas informações que constam no seu contrato:
- Valor da Unidade de Serviço (USR/CRS): É o valor base em reais que a operadora atribui para cada serviço.
- O Múltiplo do seu Plano: É o fator multiplicador contratado (Ex: 1x, 2x, 10x a tabela).
A Fórmula Mágica
A conta básica é: Reembolso = (Valor da Tabela do Procedimento) x (Múltiplo do Plano)
Se o valor pago ao médico for menor que o resultado dessa conta, o reembolso é integral. Se for maior, você recebe até o teto do cálculo e arca com a diferença.
Tabela Prática: Exemplos de Cálculo
Para ilustrar, vamos simular um cenário com um plano premium (comum entre médicos) que possui uma Unidade de Reembolso hipotética de R$ 100,00 para consultas.
| Plano Contratado | Múltiplo de Reembolso | Cálculo (Base R$ 100 x Múltiplo) | Teto de Reembolso | Valor Pago na Consulta | Você Recebe de Volta |
|---|---|---|---|---|---|
| Básico | 1x Tabela | 100 x 1 | R$ 100,00 | R$ 500,00 | R$ 100,00 |
| Intermediário | 3x Tabela | 100 x 3 | R$ 300,00 | R$ 500,00 | R$ 300,00 |
| Premium (Top) | 10x Tabela | 100 x 10 | R$ 1.000,00 | R$ 500,00 | R$ 500,00 (Integral) |
Nota: Em planos de alto padrão (como Omint ou Bradesco Nacional Top), o múltiplo elevado permite que você consulte colegas renomados sem desembolsar nada no final das contas.
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Como Descobrir o Valor do Seu Reembolso Antes do Procedimento?
As operadoras são obrigadas a fornecer a “Prévia de Reembolso”. Antes de realizar uma cirurgia ou exame caro fora da rede, você pode (e deve) solicitar essa estimativa.
Passo a Passo:
- Peça ao médico assistente um relatório com os códigos TUSS do procedimento.
- Envie esses códigos para a operadora (via App ou site).
- Aguarde o cálculo oficial do valor que será devolvido.
- Compare com o orçamento do médico para saber quanto sairá do seu bolso.
Perguntas Frequentes (FAQ)
Separamos as dúvidas mais comuns sobre o tema.
O plano pode recusar o reembolso?
Apenas se a documentação estiver incorreta ou se o procedimento não tiver cobertura no Rol da ANS. Se o procedimento é coberto na rede credenciada, a livre escolha também deve ser garantida (nos contratos que preveem reembolso).
Existe prazo para pedir o reembolso?
Sim. Geralmente, o prazo prescricional é de 1 ano após a data do evento (consulta ou exame), conforme o Código Civil, mas verifique seu contrato para evitar surpresas.
O reembolso cobre materiais cirúrgicos?
Depende. Materiais importados ou de alto custo muitas vezes exigem negociação direta entre operadora e fornecedor. É crucial alinhar isso na prévia de reembolso para não ter glosas.
Como funciona o reembolso digital?
Hoje, operadoras como Bradesco, SulAmérica e Amil permitem o envio da nota fiscal foto digitalizada pelo App, agilizando o pagamento para 3 a 5 dias úteis, sem necessidade de enviar papelada física.
Conclusão
Saber como calcular o reembolso do plano de saúde é fundamental na hora da contratação. Para médicos, que valorizam a liberdade de escolha, o barato sai caro: um plano com mensalidade menor, mas com múltiplo de reembolso baixo (1x), vai te deixar na mão quando você precisar de um especialista de ponta.
Invista em planos com múltiplos a partir de 3x ou 4x a tabela para garantir sua tranquilidade financeira e acesso à melhor medicina.
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