Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Doenças Preexistentes
Você, médico, lida diariamente com diagnósticos e sabe que ter uma condição de saúde prévia não deveria ser um impedimento para buscar proteção. No entanto, ao trocar de papel e se tornar o beneficiário de um plano de saúde, o medo de ter coberturas negadas devido a um histórico clínico é real e justificável.
Nós garantimos que entender as regras da ANS sobre esse tema é mais simples do que decifrar algumas letras médicas. Com a informação correta, você evita surpresas desagradáveis e garante a segurança da sua família.
Neste artigo, vamos desmistificar o funcionamento da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Doenças Preexistentes, explicar o que realmente fica suspenso durante os 24 meses e mostrar as alternativas contratuais para minimizar esse impacto.
O que é Doença ou Lesão Preexistente (DLP)?
Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP) é aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação do plano.
Isso é fundamental: o critério é o conhecimento.
- Se você tem uma condição (ex: hipertensão ou hérnia de disco) e sabe disso, deve declarar no formulário de saúde.
- Se você tem uma condição assintomática e desconhecida no momento da assinatura, ela não é considerada preexistente.
A omissão proposital de uma doença conhecida é considerada fraude e pode levar ao cancelamento do contrato após processo administrativo na ANS.
Entendendo a Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Quando você declara uma DLP, a operadora não pode negar a sua entrada no plano. O que ela pode fazer é aplicar a CPT.
A CPT é uma restrição de cobertura que dura, no máximo, 24 meses ininterruptos a partir da assinatura do contrato.
Durante esse período, o plano cobre tudo, exceto:
- Cirurgias de Alta Complexidade relacionadas exclusivamente à doença declarada.
- Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), como leitos de UTI e exames sofisticados, ligados diretamente à doença declarada.
Exemplo Prático: Se você declara ter problemas no joelho (artrose), você terá cobertura normal para consultas, raio-x e exames de sangue desde o início (respeitadas as carências normais). Porém, uma cirurgia de prótese de joelho só será coberta após 2 anos.
>> Confira nosso artigo sobre regras de carência da ANS
Tabela Comparativa: Carência Normal vs. CPT
É comum confundir a carência padrão (que todo plano tem) com a CPT (específica para doenças declaradas). Veja a diferença:
| Critério | Carência Contratual Padrão | Cobertura Parcial Temporária (CPT) |
| A quem se aplica? | A todos os beneficiários novos. | Apenas a quem declarou doença preexistente. |
| Duração Máxima | 180 dias (6 meses). | 24 meses (2 anos). |
| O que restringe? | Consultas, exames, internações em geral. | Cirurgias e procedimentos de alta complexidade da doença específica. |
| Urgência/Emergência | Coberta após 24 horas. | Coberta, mas pode haver limitação de tempo de internação se ligada à doença. |
Agravo: A alternativa à CPT
A legislação permite uma alternativa chamada “Agravo”. Trata-se de um acréscimo no valor da mensalidade que o beneficiário aceita pagar para ter cobertura total imediata, isentando-se da CPT de 24 meses.
Na prática, porém, o Agravo é raramente comercializado pelas operadoras atualmente, pois o cálculo atuarial é complexo e o custo costuma ficar proibitivo para o cliente. A regra de mercado padrão é a aplicação da CPT.
>> Confira nosso artigo sobre Reajuste de Planos de Saúde
Como funciona em Planos Empresariais (CNPJ Médico)?
Aqui está uma informação vital para médicos que contratam via PJ.
Se o seu plano empresarial tiver 30 vidas ou mais, há isenção total de carências e de CPT para quem ingressa em até 30 dias da assinatura do contrato.
Para grupos menores (ex: consultórios com 2 ou 3 vidas), a operadora pode exigir o cumprimento da CPT. Por isso, a negociação e a análise do contrato antes da assinatura são cruciais.
>> Confira nopsso artigo sobre Vantagens do Plano de Saúde Empresarial para Médicos
Perguntas Frequentes (FAQ)
Abaixo, respondemos às dúvidas mais comuns sobre doenças preexistentes, com base nas normas da ANS.
1. A operadora pode negar minha adesão por eu ter uma doença grave?
Não. Nenhuma operadora pode recusar a entrada de um cliente por causa de sua condição de saúde ou idade. Isso é discriminatório e ilegal. O que ela pode fazer é aplicar a CPT de 24 meses para os eventos ligados àquela doença.
2. O que acontece se eu precisar de urgência ligada à doença preexistente durante a CPT?
Você terá atendimento. A cobertura de urgência e emergência é obrigatória após 24 horas da contratação. No entanto, se o atendimento evoluir para uma internação cirúrgica de alta complexidade ligada exclusivamente à doença preexistente, a cobertura pode ser limitada às primeiras 12 horas, transferindo-se o paciente para o SUS ou cobrando-se o excedente (verifique as regras da CONSU 13).
3. Quem define se a doença é preexistente?
A declaração de saúde preenchida por você. Se a operadora desconfiar ou quiser mais detalhes, ela pode oferecer uma perícia médica (custeada por ela) antes da contratação. Se você já tem um laudo do seu médico assistente, ele também serve como prova.
Conclusão
Entender a Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Doenças Preexistentes é essencial para alinhar suas expectativas. Ter uma condição prévia não impede você de contratar um excelente plano de saúde.
Lembre-se: durante os 24 meses, você continua tendo cobertura total para todas as outras condições de saúde e para procedimentos de baixa/média complexidade da doença declarada. Você não fica desamparado.
Se você é médico e possui CNPJ, podemos analisar se o seu perfil se enquadra em grupos com isenção ou redução dessas carências.
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