Como Calcular a Prévia de Reembolso e Maximizar o Retorno do Seu Plano
Você, médico, conhece bem os dois lados da moeda: o de prestador de serviço e o de paciente. Não há nada mais frustrante do que pagar uma consulta particular ou um exame de alto custo acreditando que será ressarcido integralmente, apenas para receber uma fração irrisória do valor gasto.
Entender a lógica das operadoras é essencial para evitar prejuízos financeiros. Se você deseja calcular prévia de reembolso com precisão e entender se o seu plano atual realmente valoriza o seu dinheiro, este artigo é para você.
Nas próximas linhas, vamos desmistificar a “sopa de letrinhas” dos contratos, mostrar a fórmula matemática usada pelas seguradoras e comparar cenários reais. Vamos garantir que você saiba exatamente quanto vai receber de volta antes mesmo de passar o cartão.
O que compõe o cálculo do reembolso?
Muitos médicos acreditam que o reembolso é uma porcentagem fixa do valor gasto (ex: 80% da nota fiscal). Infelizmente, essa é uma ideia equivocada.
Para entender o valor final, você precisa dominar duas variáveis que constam no contrato do seu plano de saúde:
- Unidade de Reembolso: Cada operadora dá um nome diferente (CRS, US, TR). É um valor base em reais fixado pela seguradora.
- Múltiplo: É o número de vezes que essa unidade será multiplicada de acordo com a categoria do seu plano e o procedimento realizado.
Quanto mais “premium” for a categoria do seu plano (ex: Bradesco Top Nacional ou SulAmérica Especial), maior será o múltiplo aplicado.
A Fórmula Prática
Para chegar ao valor, a conta básica que as operadoras utilizam é:
Valor do Reembolso = Valor da Unidade de Serviço (Tabela) x Múltiplo do Plano
Parece simples, mas o desafio está em encontrar esses números na tabela do contrato, que muitas vezes é confusa.
>> Confira nosso artigo sobre Melhores Planos de Saúde Premium
Tabela Comparativa: Entenda a Diferença na Prática
Para ilustrar por que Planos de Saúde para Médicos (geralmente contratados via CNPJ em categorias superiores) valem mais a pena, veja a simulação abaixo.
Considere uma consulta médica particular no valor de R$ 600,00.
| Categoria do Plano | Valor da Unidade (Exemplo) | Múltiplo de Consulta | Valor Reembolsado (Estimado) | Prejuízo (Gasto – Reembolso) |
| Plano Básico | R$ 100,00 | 1x | R$ 100,00 | – R$ 500,00 |
| Plano Intermediário | R$ 100,00 | 2x | R$ 200,00 | – R$ 400,00 |
| Plano Premium (Executivo) | R$ 100,00 | 4x a 6x | R$ 400,00 a R$ 600,00 | R$ 0,00 a R$ 200,00 |
Nota: Os valores acima são simulados para fins didáticos. Consulte sempre a tabela vigente da sua operadora.
Como podemos ver, em planos de alta categoria, é possível obter até 100% do retorno, dependendo do valor da consulta cobrada.
Passo a Passo para solicitar a prévia
Hoje, a tecnologia facilitou esse processo. A maioria das grandes seguradoras (como Bradesco, Amil, SulAmérica e Omint) permite a simulação digital.
- Acesse o App da Operadora: Procure pela aba “Reembolso” ou “Simulação”.
- Tenha o código TUSS em mãos: Para consultas é simples, mas para cirurgias e exames, você precisará do código do procedimento (peça ao médico solicitante).
- Insira o Valor Cobrado: Digite quanto o prestador irá cobrar.
- Resultado: O sistema informará exatamente quanto será devolvido.
Dica de Especialista: Sempre faça essa simulação antes de realizar procedimentos de alto custo. Isso permite planejamento financeiro ou a negociação de valores com o prestador.
>> Confira nosso artigo sobre Como funciona a Tabela TUSS
Atenção aos Limites Contratuais
Mesmo sabendo calcular, é vital estar atento às regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
- Prazo de Pagamento: A operadora tem até 30 dias para efetuar o reembolso após a entrega da documentação.
- Limitação: O reembolso nunca será maior que o valor da nota fiscal. Se sua conta deu R$ 800 de reembolso, mas você pagou R$ 600 na consulta, você receberá apenas R$ 600.
- Documentação: A falta de laudos ou notas fiscais detalhadas é a principal causa de negativas.
>> Confira nosso artigo sobre Documentação para Reembolso
Perguntas Frequentes (FAQ)
Abaixo, respondemos às dúvidas mais comuns sobre o cálculo de reembolso, baseadas nas diretrizes da ANS e práticas de mercado.
1. Onde encontro a tabela de reembolso do meu plano?
A tabela deve estar disponível no contrato original (condições gerais) ou na área logada do beneficiário no site/app da operadora. Se tiver dificuldade, solicite ao seu corretor ou ao SAC da seguradora.
2. O reembolso cobre 100% das despesas?
Nem sempre. O reembolso é limitado ao valor estipulado em contrato (tabela x múltiplo). Se o médico cobrar R$ 1.000,00 e o seu teto de reembolso for R$ 400,00, a diferença é por sua conta. Por isso, médicos costumam optar por planos da linha “Top” ou “Special”.
3. Existe carência para pedir reembolso?
Sim, se você acabou de contratar o plano. As carências para reembolso seguem as mesmas regras de atendimento (ex: 24h para urgência, 30 dias para consultas). Verifique se houve compra de carência na sua migração.
4. Posso dividir o recibo para aumentar o reembolso?
Não. Essa prática é considerada fraude. O recibo deve refletir exatamente o serviço prestado na data correta. Operadoras possuem sistemas antifraude rigorosos.
Conclusão
Saber calcular a prévia de reembolso é uma ferramenta de poder para o médico. Ela permite que você escolha prestadores de excelência sem ficar refém da rede credenciada e, principalmente, ajuda a definir qual plano de saúde contratar.
Se você percebeu que o seu cálculo atual está resultando em muito prejuízo, talvez seja hora de migrar para um plano empresarial desenhado para o perfil médico.
Planos com múltiplos de reembolso maiores se pagam rapidamente, apenas com a economia gerada nas consultas e exames da sua família.
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